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交通事故案件非医保用药费用,保险公司能否拒赔


文章出处:易通往责任编辑:深圳交通事故律师发表时间:2018-04-09 阅读量:  次
  在机动车交通事故责任纠纷案件中,如果涉及到伤者医药费用的赔付问题,保险公司往往会表示根据交强险和三者险赔付条款中的“国家基本医疗保险标准”为由只同意在医保范围内理赔,对于非医保用药费用不予承担,那么保险公司拒赔非医保用药费用的理由是什么?其拒赔理由能否成立?司法实践中的观点和做法是?以下是交通在线律师整理的交通事故案件非医保用药费用,保险公司能否拒赔相关内容。
 
  非医保用药费用保险公司能否拒赔,各地法院判决不一
 
  1、有的法院认为无论是医保用药还是非医保用药,其均是受害人的实际损失。
 
  2、有的法院认为非医保用药费用拒赔条款属于格式免责条款,如果保险公司不能举证对该条款尽到了提示和说明的义务,那么该条款无效,保险公司应当承担全部医药费赔付责任。
 
  3、有的法院对非医保用药人为划出一定的限额,或者由当事人之间自由协商,比如医药费总额的10%或者15%部分作为非医保用药费用,该部分费用保险公司不予赔付,由肇事方自行承担。
 
  4、有的法院根据保险合同约定,可以剔除非医保用药费用,但保险公司需要对非医保用药范围进行举证。实践中一般做法是由鉴定机构出具鉴定意见,认定哪些属于非医保用药,然后法院会根据鉴定结果计算出非医保用药,然后最终要求肇事方自己承担,也就是认可保险公司非医保用药不予赔付的主张。
 
  5、有的法院认为保险公司只能扣除非医保用药和同类医保范围用药之间的差额部分。并且保险公司应当就其主张进行举证,以确定非医保用药的范围和医保范围内同类用药的替换方案(也就是按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付)。
 
  6、有的法院将非医保用药先在交强险内赔付,超出1万元的部分,不予赔付,也就是在商业险范围内支持非医保用药保险公司不予赔付。
交通事故案件非医保用药费用
  保险公司拒赔非医保用药费用的主要理由
 
  1、拒赔非医保用药费用符合法律规定
 
  《交强险条例》第三十二条:医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南,抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。对于具体如何对事故伤者进行救治,卫生部[2007]175号《关于印发〈道路交通事故受伤人员临床诊疗指南〉的通知》(以下简称《通知》)第二篇第三条:在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中,各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料,以及病房和病床等标准,在当地基本医疗保险规定的范围内选择。
 
  《通知》特别指出用药和使用医用材料应在当地基本医疗保险规定的范围内选择,非医保用药不属于基本医疗保险规定的范围内,其属于不必要、不合理的支出,拒赔非医保用药费用符合法律规定。
 
  2、拒赔非医保用药费用条款是保险合同双方当事人意思自治的产物
 
  关于拒赔赔非医保用药费用的条款在各大保险公司条款中基本都有约定,例如太平洋保险公司《机动车第三者责任保险条款》第十四条载明:“保险事故发生后,保险人按照国家法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定,在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的,保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准核定医疗费用。”
 
  3、拒赔非医保用药费用符合民法公平原则
 
  国家将非医保用药不纳入医疗报销范围之内,一来是因为普通医保只是最基本的医疗保障,资金有限;二来是因为如果支持非医保用药纳入医疗报销范围之内,实践中可能会出现小病大养,小病大治,人为扩大治疗等现象,最终导致对国家医疗资源造成不必要的浪费甚至拖垮整个医疗保险体系的恶果。
 
  同理,对于非医保用药,连国家都不会在医疗报销范围之内进行报销,却要求保险公司承担赔偿责任,明显增加保险公司的责任,显失公平,而且也容易导致小病大养,小病大治,人为扩大治疗等一系列恶果
 
  4、拒赔非医保用药费用条款不属于格式免责条款,合法有效
 
  虽然实践中保险公司提供的合同都是重复使用的格式合同,但保险公司往往提出,非医保条款针对的是赔偿范围、项目及标准等,其不属于免除保险人责任的条款,条款约定表述清晰、明确,不存在歧义,且上述信息为社会公开信息,完全可以自行查询或向保险公司查询。

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